Понятие риска является одним из основных в страховании. Это в полной мере относится и к ДМС, но здесь оно имеет целый ряд особенностей и сложностей. Связано это со становлением ДМС (исторический аспект) — как абсолютно нового вида не только страхования, но и деятельности вообще. Вначале это рассматривалось как вид деятельности промежуточный, посреднический между клиентом (пациентом, застрахованным) и медицинским учреждением (МУ) с целью получения дополнительного источника финансирования для здравоохранения. Поэтому «танцевали от печки», то есть от медучреждения. Отсюда и те «родимые пятна», которые до сих пор сохранились, в первую очередь, в текстах Законов и других нормативных документов, во-вторых, в понимании этого вида деятельности как посреднического по продаже медицинских (и, в лучшем случае, иных) услуг. Если раньше это способствовало движению вперед (в частности, в преобразовании медицинской услуги в товарную услугу, имеющую все необходимые атрибуты: товарный вид, понятный для потребителя, цену, условия и порядок продажи и реализации и д.р.), то сейчас это только тормозит дело. Зачастую на ДМС пытаются распространить требования и ограничения, применяемые для платных медицинских услуг.
Да, ДМС тоже вид коммерческой деятельности, где платность присутствует, ибо сделка (договор), определяющая условия страховых отношений, по сути (по определению) возмездна. Но на этом сходство и закончилось, ибо то, за что клиент платит в ДМС и в платных (либо, иногда называемых, прямоплатных) медицинских услугах, совершенно различно. Если в ДМС клиент платит за получение гарантий страховой защиты от риска (опасности, убытка, ущерба) возмещения расходов, связанных с полученной медицинской помощью (услугами), то в прямоплатных медицинских услугах он платит за конкретный набор медицинских услуг, фактически им получаемым, но платит за это, как правило, заранее, до начала процесса получения медицинской помощи.
В этом состоит суть риска в ДМС как риска расходов, связанных с полученными медицинскими и иными услугами, обязанность и ответственность за возмещение которых ложится на клиента (пациента) медицинского учреждения, и если этот риск застрахован, то фактически клиент за плату (уплаченную страховую премию) передал эту обязанность и ответственность страховой организации.
Если точнее, существует риск затрат медучреждений и риск расходов клиента, связанных с возмещением этих затрат. Но это важно подчеркнуть, ибо отсюда однозначно понятна последовательность цепочки рисков, т.е. вначале возникают затраты медучреждения, а затем уже риск расходов клиентов, а затем уже, если этот риск имеет страховое покрытие (защиту), возмещение расходов МУ со стороны страховой организации.
И здесь важно развеять два широко распространенных заблуждения. Первое в том, что риском в ДМС выступает именно риск расходов клиента, за что он и платит и получает гарантию страховой защиты, а не риск затрат МУ (ибо платит не оно), но этот риск затрат возмещается не в рамках страховых отношений, а в рамках обычных коммерческих (т.е. по определению возмездных) отношений между МУ и СО.
Во-вторых, зачастую звучащие некомпетентные обвинения в адрес СО о том, что договор страхования заключается после наступления страхового события (страхового случая). Если же правильно понимать характер риска ДМС, а страховое событие, как событие, в котором реализуется риск (как неблагоприятные последствия, приведшие к ущербу имущественных интересов застрахованного лица) или проще, рассматривая страховое событие само по себе как последствия, т.е. риск, то, очевидно, что он проявляется, реализуется, т.е. страховой случай наступает только после окончания лечения клиента (застрахованного лица).
Отличительной особенностью риска должно быть наличие нескольких атрибутов (неотделимых свойств качеств).
Первое, риск должен быть возможен, нельзя страховать невозможные события, либо события, не имеющие неблагоприятные последствия имущественным интересам застрахованного лица. Математически это означает, что вероятность риска не может быть, строго говоря, равна нулю.
Второе, риск не может быть очевидным событием, т.е. событие, которое в силу причинно-следственных связей произойдет обязательно (детерминированно), т.е. вероятность события, строго говоря, не может быть равно единице.
Третье, т.е. риск должен иметь неопределенность, случайность и вероятность в диапазоне 0<p<1, не может быть р=0, р=1.
Далее, важно понимать, что вероятность может быть бесконечно близка к 0 (т.е. р стремится к 0). Это класс маловероятных и очень маловероятных событий, и также может быть бесконечно близка к 1 (т.е. р стремится к 1), т.е. очень вероятные события, но тем не менее ни теоретически, ни практически реализующиеся не всегда.
В действующем законодательстве нет никаких ограничений на величину вероятности. Если никаким образом нельзя быть уверенным и доказать это, что событие, имеющее неблагоприятные последствия, произойдет, то такое событие может выступать в качестве риска.
Генеральный директор "СК РОСТ" В.Я.ГАЛЛЕР
Учет, налоги, право, 26 сентября 2015 г.
Финмаркет, 